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Beiträge und Entscheidungen/ Medizinrecht

G-BA hat keinen Vorrang vor gesetzlichem Verordnungsausschluss (BSG, Urteil vom 12.12.2012)

Ein Arzneimittel ist auch vor einem entsprechenden Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses von der Verordnung zu Lasten der GKV ausgeschlossen, wenn es ein Präparat im Sinne des § 34 Abs. 1 Satz 8 SGB V darstellt.   


Ansprechpartner: Christian Koller, Partner
Der Kläger ist niedergelassener Vertragsarzt. In den Quartalen III und IV/2006 verordnete er das Arzneimittel "Acomplia", das zur Behandlung von Adipositas zugelassen war. Die Prüfungsstelle setzte darauf hin Regresse in Höhe von insgesamt 1.199,30 Euro fest und begründete dies damit, dass Arzneimittel, die zur Abmagerung oder Zügelung des Appetits oder zur Regelung des Körpergewichts eingesetzt würden, kraft Gesetzes von der Versorgung in der gesetzlichen Krankenversicherung ausgeschlossen seien. Hiergegen erhob der Vertragsarzt Klage und bekam zunächst vor dem Sozialgericht Potsdam Recht. Das Gericht hob die Bescheide mit der Begründung auf, dass das Arzneimittel nicht kraft Gesetzes von der Versorgung ausgeschlossen gewesen sei, sondern erst durch einen am 12.1.2007 veröffentlichten Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses. Vom Zeitpunkt der arzneimittelrechtlichen Zulassung bis zur Veröffentlichung des Beschlusses habe es von Vertragsärzten verordnet werden dürfen.

Das Bundessozialgericht hob diese Entscheidung nun auf und entschied, dass der Regress rechtens war. Das zur Behandlung von Adipositas zugelassene Präparat war nach § 34 Abs. 1 Satz 8 SGB V kraft Gesetzes nicht verordnungsfähig. Nach dieser Vorschrift sind u.a. Arzneimittel von der Versorgung ausgeschlossen, die überwiegend zur Abmagerung oder zur Zügelung des Appetits oder zur Regulierung des Körpergewichts dienen. Zwar erteilt § 34 Abs. 1 Satz 9 SGB V dem Gemeinsamen Bundesausschusses den Auftrag, weitere Einzelheiten in Richtlinien zu regeln. Dies hat hier aber nicht zur Folge, dass ein Verordnungsausschluss erst nach einem entsprechenden Beschluss des G-BA besteht. Dafür spricht neben dem Wortlaut der Vorschrift vor allem die Entstehungsgeschichte des § 34 Abs. 1 SGB V. Diese Vorschrift musste deswegen neu gefasst werden, weil das Bundessozialgericht den Ausschluss von Arzneimitteln durch Regelungen des Gemeinsamen Bundesausschusses in der Arzneimittelrichtlinie als unzureichend beanstandet hatte.

Fundstelle: BSG, Urteil vom 12.12.2012 - B 6 KA 50/11 R