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Beiträge und Entscheidungen/ Medizinrecht

Referentenentwurf des Terminservice- und Versorgungsgesetzes (TSVG) liegt vor

Das Bundesgesundheitsministerium hat den Entwurf eines Gesetzes für schnellere Termine und bessere Versorgung (Terminservice- und Versorgungsgesetz – TSVG) vorgelegt. Ziel ist die Umsetzung des sich aus dem Koalitionsvertrag ergebenden Regelungsauftrags, also die Erfüllung des staatlichen Versorgungsauftrages sowie eine Stärkung des Vertrauens in die Leistungsfähigkeit der gesetzlichen Krankenversicherung. Dies soll über einen angemessenen und flächendeckenden Zugang zur ambulanten ärztlichen Versorgung sichergestellt werden.

Um dies zu erreichen, weist der Entwurf eine Vielzahl von Neuregelungen auf. Die aus unserer Sicht relevantesten, möchten wir Ihnen im Folgenden kurz zusammenfassen:

Ausweitung der ambulanten Versorgung durch und Übertragung der Aufgaben der Versorgung in Notfällen auf Terminservicestellen

Der Entwurf sieht eine Erweiterung der Aufgaben der Terminservicestellen vor. Insoweit sollen von dort aus künftig nicht nur Termine bei Haus- oder Kinderärzten vermittelt, sondern die Versicherten auch bei der Suche nach einem Haus- oder Kinderarzt, der sie dauerhaft behandelt, unterstützt werden. Daneben ist die Einrichtung einer durchgehend (24h/Tag an sieben Tagen die Woche) erreichbare Telefonhotline geplant, um Patienten in Akutfällen in eine unmittelbare ärztliche Versorgung vermitteln zu können. Dies soll insbesondere auch zu einer Entlastung der Notaufnahmen der Krankenhäuser beitragen. Dafür sowie für die bereits bestehenden Aufgaben der Terminservicestellen soll eine bundesweit einheitliche Telefonnummer (116 117) eingerichtet werden.

Erhöhung des Mindestsprechstundenangebots auf 25 Wochenstunden sowie Verpflichtung zum Angebot von „offenen“ Sprechstunden

Über eine Änderung der Zulassungsverordnung-Ärzte sieht der Referentenentwurf eine Erhöhung des Mindestsprechstundenangebots von 20 auf 25 Wochenstunden (bei bestehender voller Zulassung) vor. Ziel dieser Erhöhung ist eine Verkürzung von Wartezeiten. Darüber hinaus sollen Vertragsärzte verpflichtet werden, mindestens fünf Sprechstunden pro Woche „offen“, also ohne vorherige Terminvergabe, anzubieten. Dieser Vorschlag wird sowohl von der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV), als auch von der Bundesärztekammer in ihren Stellungnahmen zum Gesetzesentwurf deutlich kritisiert. Weder gäbe es einen Bedarf für eine solche Festlegung, noch könne dadurch eine effektive Wartezeitverkürzung erreicht werden. Letztere erfordere vielmehr eine Erhöhung der Arztzahlen sowie eine Stärkung der Niederlassungsbereitschaft. Demgegenüber stelle die verbindliche Erhöhung der Mindestsprechstunden einen Eingriff des Gesetzgebers in die Gestaltungsmöglichkeiten der Selbstverwaltung dar. Insbesondere die Tatsache, dass jeder einzelne Arzt individuell dazu verpflichtet werden soll, offenen Sprechstunden anzubieten, sei angesichts der Vielzahl kooperativer Versorgungsformen mit gegenseitigen Vertretungsmöglichkeiten praxisfern. Weiter werde durch den Gesetzgeber verkannt, dass das durchschnittliche Sprechstundenniveau der Ärzte bereits jetzt deutlich über dem liege, was durch diese Regelung gefordert werde. Es sei zu erwarten, dass die Verpflichtung zu offenen Sprechstunden im Ergebnis zu weniger Kapazitäten für Terminsprechstunden führen werde, womit entgegen der Zielrichtung der Regelung etwaige Wartezeiten sogar verlängert werden würden.

Schaffung neuer Vergütungsanreize

Weiter sind im Referentenentwurf neue Vergütungsanreize für die vertragsärztliche Versorgung vorgesehen. Darüber sollen sowohl die Leistungen, als auch der Zugang zur haus- und fachärztlichen Versorgung für Versicherte verbessert und gefördert werden. Konkret regelt der Referentenentwurf dazu das Folgende:

  • Extrabudgetäre und zusätzliche Vergütung von ärztlichen Leistungen für die erfolgreiche Vermittlung eines dringlich notwendigen Behandlungstermins durch einen an der hausärztlichen Versorgung teilnehmenden Leistungserbringer bei einem an der fachärztlichen Versorgung teilnehmenden Leistungserbringer
  • Extrabudgetäre Vergütung von ärztlichen Leistungen, die von der Terminservicestelle der Kassenärztlichen Vereinigungen vermittelt werden
  • Extrabudgetäre Vergütung und erhöhte Bewertung der ärztlichen Leistungen der Versicherten- und Grundpauschalen bei der Behandlung von in den Arztpraxen neuen Patienten und Patientinnen
  • Extrabudgetäre Vergütung der ärztlichen Leistungen der Versicherten- und Grundpauschalen in der offenen Sprechstunde, die wöchentlich zusätzlich zu einem vertragsärztlichen Leistungsvolumen im Umfang von 20 bzw. zehn Wochenstunden erbracht und abgerechnet werden
  • Extrabudgetäre Vergütung von ärztlichen Leistungen in Akut- und Notfällen während der Sprechstundenzeiten
  • Überprüfung und Aktualisierung des einheitlichen Bewertungsmaßstabs für ärztliche Leistungen hinsichtlich der Bewertung technischer Leistungen zur Nutzung von Rationalisierungsreserven zur Förderung der „sprechenden Medizin“
  • Durch Festlegung von Praxisbesonderheiten von Landarztpraxen in den Vereinbarungen zu den Wirtschaftlichkeitsprüfungen, die im Vorfeld von Prüfverfahren als besonderer Versorgungsbedarf anzuerkennen sind, werden insbesondere Hausbesuche gefördert.

Sicherstellung der flächendeckenden Versorgung

Weiter sieht der Referentenentwurf zur Sicherstellung der flächendeckenden vertragsärztlichen Versorgung vor, dass Kassenärztliche Vereinigungen künftig in unterversorgten Planungsbereichen die Versorgung durch Eigeneinrichtungen sicherstellen können. Dieser Vorschlag stößt insbesondere auf Kritik durch die Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG). Die KVn seien gerade keine originären medizinischen Leistungserbringer und verfügten über faktisch unbegrenzte Möglichkeiten der Eigenfinanzierung. Dementsprechend hätten sie kein vergleichbar hohes wirtschaftliches Risiko wie die übrigen Mitbewerber zu tragen.

Inwieweit sich dieser Einwand – zumindest auf Grundlage der aktuell geplanten Regelung – auswirken wird, ist offen. Da die Möglichkeit der Versorgung durch Eigeneinrichtungen auf unterversorgte Gebiete - in denen es gerade keinen Wettbewerb mangels ausreichender Versorgungsangebote gibt - begrenzt ist, spielt der vermeintliche Vorteil der Eigenfinanzierung zunächst keine größere Rolle. Dennoch wird den KVn mit dieser Öffnung ein Status zugewiesen, der sie als weitere Leistungserbringer neben die durch sie repräsentierten Vertragsärzte treten lässt. Dies erscheint nicht unproblematisch.

Weiter sieht der Referentenentwurf eine befristete Aufhebung der Zulassungsbeschränkungen für einzelne Arztgruppen (Rheumatologen, Psychiater und Psychotherapeuten sowie Pädiater) vor, bis der gesetzliche Auftrag an den Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) zur Überprüfung der Bedarfsplanungsrichtlinien umgesetzt ist. Dadurch wird es ab Inkrafttreten der Regelung und aktuell zeitlich begrenzt bis zum 1. Juli 2019 möglich sein, dass sich Angehörige dieser Arztgruppen in bislang gesperrten Planungsbereichen niederlassen. Diese Möglichkeit steht aber unter der Bedingung, dass der niederlassungswillige Arzt zuvor fünf Jahre nicht an der vertragsärztlichen Versorgung teilgenommen hat. Dadurch soll verhindert werden, dass bereits an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmende Ärzte ihre Vertragsarztsitze in attraktivere Planungsbereiche verlegen. Inwieweit auch zusätzliche Anstellungen auf diese Regelung gestützt werden können, ist angesichts des Wortlauts der Regelung und der Gesetzesbegründung offen. Dafür spricht der dahinter stehende Zweck der Versorgungsverbesserung sowie die Regelung des § 95 Abs. 9 S. 1 SGB V, wonach Neuanstellungen nur dann genehmigungsbedürftig sind, wenn Zulassungsbeschränkungen bestehen.

Insbesondere die KBV sieht in ihrer Stellungnahme zum Gesetzesentwurf keine Erforderlichkeit für die Aufhebung von Zulassungssperren und verweist auf eine ausreichende Steuerung durch das Instrument der Sonderbedarfszulassung. Dieser Einschätzung hat sich auch der G-BA in seiner Stellungnahme angeschlossen.

Darüber hinaus ist ein besonderes Antragsrecht der Länder vorgesehen, aufgrund dessen sie trotz Zulassungsbeschränkungen die Schaffung zusätzlicher Arztsitze in ländlichen Regionen beantragen können. Zu beachten ist insoweit, dass nach den aktuellen Regelungen des Entwurfes den Zulassungsgremien diesbezüglich kein Ermessen zustehen würde („sind…. zu erteilen“), sie also – aber zumindest im Einvernehmen mit den Landesausschüssen – diesen Anträgen entsprechen müssten. Wie dies mit der Rolle der Zulassungsgremien als Einrichtungen der Selbstverwaltung, denen zudem eine größere Sachnähe zukommt, zu vereinbaren ist, erscheint zumindest als fraglich.

Neuregelungen für MVZ

Begrüßenswert ist die aktuell vorgesehene Klarstellung, dass ein Vertragsarzt auf seine Zulassung zugunsten eines in einem anderen Planungsbereich gelegenen MVZ verzichten kann, wenn er ausschließlich in der Zweigpraxis des MVZ in seinem bisherigen Planungsbereich tätig wird. Dadurch wird die zum jetzigen Zeitpunkt nicht durch alle Zulassungsausschüsse mitgetragene Möglichkeit der Fortführung der ehemaligen Praxis nach Verzicht des Arztes als Filiale des MVZ auch dann ermöglicht, wenn diese in einem anderen Planungsbereich liegt.

Deutlich kritischer ist demgegenüber die Regelung zu sehen, wonach die Zulassungsausschüsse die Nachbesetzung von Arztstellen bei bestehenden Zulassungsbeschränkungen aus Versorgungsgründen künftig ablehnen können. Dies ist im Entwurf sowohl für Anstellungen in MVZ, als auch bei Vertragsärzten vorgesehen. Bislang konnte eine Nachbesetzung der Arztstelle auf Antrag ohne Versorgungsprüfung erfolgen. Mit Inkrafttreten der aktuell noch als Ermessensnorm ausgestalteten Regelung ist zu erwarten, dass künftig vor jeder Nachbesetzung eine Versorgungsprüfung durch die Zulassungsausschüsse durchgeführt werden wird. Was auf den ersten Blick wie ein weiterer Schritt zur Gleichstellung von Anstellungen und Zulassungen erscheint, ist nach der aktuellen Entwurfsfassung eher als eine Verschlechterung, insbesondere der Situation von MVZ zu bewerten. Zwar existiert eine vergleichbare Regelung für Zulassungen bereits seit dem Inkrafttreten der Änderungen des GKV-VStG im Jahr 2013. Anders als bei Zulassungen, ist im Referentenentwurf bislang aber keine Entschädigung für den Fall der Ablehnung der Nachbesetzung aus Versorgungsgründen vorgesehen. Gerade diese Entschädigungsregelung wirkte bislang als Korrektiv und führte im Regelfall dazu, dass die Zulassungsausschüsse von der Versagung der Nachbesetzung aus Versorgungsgründen absahen. Zudem ist die Ablehnung der Nachbesetzung bei Zulassungen auch auf den Fall beschränkt, dass im gesperrten Planungsbereich ein Versorgungsgrad für die entsprechende Fachgruppe von über 140% vorliegt. Auch diese Einschränkung sieht der Entwurf bei Anstellungen nicht vor. Insbesondere für MVZ stellt die Regelung damit ein hohes wirtschaftliches Risiko dar. Insoweit besteht die Gefahr, dass Arztstellen, deren Eingliederung in das MVZ mit hohen Investitionskosten verbunden sein kann, kurzfristig und ggf. sogar entschädigungslos wieder entfallen. Beispielshaft sei dazu etwa auf den folgenden Fall verwiesen: Ein MVZ stellt unter hohen finanziellen Aufwendungen einen Arzt an, nachdem dieser zugunsten einer Anstellung im MVZ auf seine Zulassung verzichtet hat. Die Anstellung nach Zulassungsverzicht erfordert keine Bedarfsprüfung. Der verzichtende Arzt ist zwar nach der aktuellen BSG-Rechtsprechung verpflichtet, im MVZ mindestens drei Jahre nach Verzicht tätig zu werden, erkrankt aber kurzfristig schwer. Lehnt der Zulassungsausschuss dann nach der Neuregelung die Nachbesetzung aus Versorgungsgründen ab (hohes Risiko etwa, wenn der Arzt schon fast am Ende seiner Berufstätigkeit steht und deshalb eine eher geringe Auslastung des Versorgungsauftrags besteht), würde das MVZ nach der geplanten Regelung entschädigungslos die Arztstelle verlieren, bevor sich zumindest der Kaufpreis amortisiert hat.

Weiter sieht der Referentenentwurf vor, dass der Kreis der MVZ-Gründungsberechtigten eingeschränkt werden soll. So sollen Erbringer von nichtärztlichen Dialyseleistungen künftig nur noch Gründer von fachbezogenen MVZ sein können. Gesetzgeberisches Ziel ist es, dadurch den Einfluss von Kapitalinvestoren ohne medizinisch-fachlichen Bezug auf die Versorgungsstrukturen zu begrenzen. Dies veranlasste sowohl die KBV als auch die Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung (KZBV) dazu, in ihren Stellungnahmen noch weitergehende Einschränkungen zu fordern. Beide Vereinigungen wiesen darauf hin, dass sie auch investorengesteuerte Krankenhäuser als Gründer kritisch sähen. Sie regten deshalb daneben an, die Gründereigenschaft von Krankenhäusern auf den regionalen Einzugsbereich (gleicher Planungsbereich) sowie in fachlicher Hinsicht auf die im Krankenhaus selbst angebotenen Leistungen zu begrenzen. Auch wenn es eher als unwahrscheinlich erscheint, dass diese Einschränkungen im TSVG kurzfristig Berücksichtigung finden werden, sind vor diesem Hintergrund künftig weitere Beschränkungen der Gründereigenschaft durch den Gesetzgeber zu erwarten.

Demgegenüber positiv für die Stellung von MVZ im Nachbesetzungsverfahren ist die vorgesehene Regelung, wonach der Zulassungsausschuss bei der Auswahl der Bewerber um eine Nachbesetzung die Ergänzung durch ein besonderes Versorgungsangebot des MVZ als Kriterium zu berücksichtigen hat. Bislang war dies in das Ermessen der Zulassungsausschüsse gestellt.

Aus Sicht ärztlicher Gründer ist die vorgesehene Regelung zu begrüßen, nach der die Gründungsvoraussetzungen weiter gewahrt bleiben, wenn angestellte Ärzte nach Ausscheiden der Gründer deren Gesellschaftsanteile übernehmen.

Darüber hinaus findet sich im Referentenentwurf die seit langem überfällige Klarstellung, dass eine MVZ-Trägergesellschaft auch mehrere MVZ tragen kann. Die bislang davon abweichende Auffassung einiger Zulassungsausschusses hatte sowohl den formalen, als auch den finanziellen Aufwand einer MVZ-Gründung in diesen Fällen erhöht.

Insbesondere für kommunale Gründer ist die weitere Klarstellung erfreulich, dass das Sicherungsmittel der selbstschuldnerische Bürgschaft und die Sicherheitsleistungen nach § 232 BGB gleichwertig und optional nebeneinander stehen. Bislang gab es immer dann Probleme bei den entsprechenden Zulassungsanträgen, wenn es dem kommunalen Gründer aufgrund kommunalrechtlicher Regelungen versagt war, die von den Zulassungsausschüssen bevorzugt eingeforderten selbstschuldnerischen Bürgschaftserklärungen abzugeben.

Mitberatungsrecht der Länder in den Zulassungsausschüssen

Der Referentenentwurf sieht künftig ein Mitberatungsrecht der für die Sozialversicherung zuständigen obersten Landesbehörden in den Zulassungsausschüssen vor. Dieses umfasst neben dem Recht zur Anwesenheit in der Sitzung auch die Teilnahme an der Entscheidungsberatung.

Vorgaben für die Zusammensetzung der Arztgruppen durch den GBA

Der GBA soll zukünftig die Möglichkeit haben, innerhalb einzelner Arztgruppen nach Fachgebieten differenzierte Mindest – oder Höchstversorgungsanteile festlegen zu können. Damit soll erreicht werden, dass die Nachbesetzung und Niederlassung durch diejenigen Ärzte erfolgt, für die ein besonderer Versorgungsbedarf besteht. Relevant wird diese Regelung insbesondere für den internistischen Bereich. Die aktuell noch bestehende Flexibilität in der Nachbesetzung (so kann z.B. heute ein zuvor rheumatologischer Sitz mit einem Kardiologen nachbesetzt werden) wird damit zugunsten einer stärkeren Berücksichtigung der Versorgungssituation abgebaut.

Zulassungsende von Gesetzes wegen

Die bislang in der Zulassungsverordnung-Ärzte vorgesehene Regelung, wonach die Zulassung endet, wenn nicht innerhalb von drei Monaten nach Zustellung des Beschlusses über die Zulassung die vertragsärztliche Tätigkeit aufgenommen wird, wird künftig im SGB V verortet. Die Regelung in der Zulassungsverordnung wurde mangels Gesetzgebungskompetenz durch das Bundesverfassungsgericht (vgl. BVerfG, B. v. 08.11.2016 – 1 BvR 1326/15) zuvor als nichtig beurteilt. Sie fand deshalb seit Veröffentlichung der Entscheidung keine Anwendung mehr.

Fazit
Das TSVG bringt einige seit langem überfällige Klarstellungen, bedeutet aber insbesondere für Vertragsärzte weitere zeitliche und organisatorische Belastungen. Auch die Stellung der MVZ im vertragsärztlichen System wird merklich verschlechtert. Abzuwarten bleibt, ob trotz der teilweise massiven Kritik der im Gesetzgebungsverfahren abgegebenen Stellungnahmen, sämtliche vorgesehenen Änderungen in Gesetzeskraft erwachsen. Nach aktuellen Informationen verzögert sich die Beratung des Entwurfs. Da die erste Lesung nunmehr für den 13. Dezember 2018 geplant ist, wird das Gesetz wohl frühestens zum 1. April 2019 und nicht wie bislang geplant zum Jahresbeginn in Kraft treten. Wir werden weiter berichten.

Ansprechpartner: Dr. Julia Gräf, Fachanwältin für Medizinrecht

Fundstelle: Entwurf eines Gesetzes für schnellere Termine und bessere Versorgung (Terminservice-und Versorgungsgesetz -TSVG)